PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA
GABINETE DE SEGURANÇA INSTITUCIONAL
AGÊNCIA BRASILEIRA DE INTELIGÊNCIA
COMISSÃO DO CONCURSO PÚBLICO PARA PROVIMENTO DE CARGOS DE ANALISTA DE INFORMAÇÕES

FICHA DE MATRÍCULA NO CURSO DE FORMAÇÃO EM INTELIGÊNCIA	

DECLARAÇÃO

		Eu, _________________________________________________________________,
candidato(a) inscrito(a) no Concurso Público para Provimento de Cargos de Analista de Informações, nº de inscrição ________________, declaro que desejo ser matriculado(a) no Curso de Formação em Inteligência, previsto nos itens 1.2.4 e 12 do Edital nº 1/2004-ABIN, de 19 de julho de 2004. Em conseqüência, presto as informações que seguem no questionário anexo e responsabilizo-me pela veracidade dos dados fornecidos e pela autenticidade dos documentos anexados.

________________________, ______ de ___________________de 2005.

                                                                  __________________________________________     
                                                                         (assinatura do candidato)

QUESTIONÁRIO

1. DADOS PESSOAIS
1.1. Nome Completo: _______________________________________________________________________________
1.2. Data de Nascimento: _____/_____/_________Cidade____________________UF____________Sexo: M(    ) F(    )
1.3. Nome pelo qual quer ser chamado(a) _______________________________________________________________
1.4. Em caso de homonímia, qual a segunda opção de nome pelo qual quer ser chamado(a)?_______________________
1.5. Identidade nº _________________ Órgão Expedidor ________________Data de Emissão _____/_____/_________
1.6. Filiação: Pai ___________________________________________________________________________________
                      Mãe __________________________________________________________________________________
1.7. Estado Civil _____________________________________________________Se casado qual o  Nome do Cônjuge:
________________________________________________________________________________________________
1.8. Endereço residencial:___________________________________________________________________________
Cidade _______________________________UF__________CEP________________Telefone:___________________
1.9. CPF nº _____________________________________________
1.10. Título de Eleitor nº__________________________________Zona_________________Seção_________________
1.11. PIS/PASEP nº_______________________________________
1.12. Curso Superior: _______________________________________________________________________________
1.13. Onde realizou o curso superior____________________________________________________________________
1.14. Conhecimento de idiomas: Qual (quais) o(s) idioma(s) que tem conhecimento:
___________________________Nível Básico (    )     Nível Intermediário (    )      Nível Avançado (    )
___________________________Nível Básico (    )     Nível Intermediário (    )      Nível Avançado (    )
___________________________Nível Básico (    )     Nível Intermediário (    )      Nível Avançado (    )
1.15. É portador de deficiência física? sim (      ) não (      ). em caso  afirmativo qual o grau ou nível de deficiência? _________________________________________________________________________________________________
Quais as condições de que necessita para a realização do curso? _____________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
1.12. é associado a algum plano de saúde? sim (   )  não (   ). Em caso afirmativo, qual?________________________
_________________________________________________________________________________________________
1.13. Toma regularmente algum medicamento, que precise, eventualmente, ser ministrado por terceiros? sim (     )  não (     ). Em caso afirmativo, qual o medicamento e a dosagem? __________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
1.14. é alérgico? sim (   ) não (   ). em caso afirmativo, qual o tipo de alergia?________________________________ _________________________________________________________________________________________________
1.15. Apresenta, no momento, alguma peculiaridade de saúde que embora não seja impeditiva exija cuidados durante a realização do curso? sim (      )  não (       ). em caso afirmativo, explicite ____________________________________
_________________________________________________________________________________________________
1.16. Tipo Sanguíneo e Fator RH: _____________________________________________________________________
1.17. Pessoa para contato em caso de emergência e respectivo nº de telefone e e-mail: ____________________________
_________________________________________________________________________________________________
2. dados administrativos
2.1. é servidor público em qualquer nível (federal, estadual, distrital ou municipal)? sim (       ) não (       ). em caso afirmativo, de qual órgão? ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________É do quadro de pessoal efetivo? sim (   ) não (   ). em caso negativo explicite: ________________________________
(Em sendo servidor público anexe autorização do respectivo órgão para matricular-se no curso de formação com respaldo no art. 14 da Lei nº 9.624, de 02/04/1998, no §4º do art. 20 e no Inciso iv do art. 102 da Lei nº 8.112/90, com a redação dada pela Lei nº 9.527, de 10/12/1997). 
2.2. Deseja receber o auxílio financeiro durante o curso de formação, conforme previsto no item 12.3 e 12.5 do Edital nº 1/2004? sim (    ) não (     ). Se respondeu sim, em sendo servidor público, anexe a declaração de opção do órgão de origem.
2.3. Em caso de opção pelo auxílio financeiro, de acordo com a legislação vigente, incide sobre o mesmo o Imposto de Renda retido na fonte e, para abatimento solicitamos que sejam relacionados os dependentes encaminhados os documentos comprobatórios.
DEPENDENTES	
NOME 	PARENTESCO	D.N.	SEXO	I.R.	

LEGENDA: D.N.=Data de Nascimento e I.R.=Imposto de Renda
2.4. Recebe proventos de inatividade de órgão público federal, estadual, distrital ou municipal? sim (     ) não (     ).
2.5. É empregado na iniciativa privada? sim (     ) não (     ). onde? _________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
2.6. Desenvolve atividade como autônomo? sim (     ) não (     ). qual? ______________________________________
_________________________________________________________________________________________________
2.7.Dados Bancários - campos obrigatórios para todos os matriculados no Curso de Formação.
Conta Bancária: Banco nº ____________________Agência nº_______________Conta nº_________________________
Nome da Agência_________________________________________________Telefone da Agência_________________
3. observações
3.1. De conformidade com a Orientação Normativa srh/mp nº 2, de 25/05/2002, tendo em vista a impossibilidade legal de serem efetuados descontos sobre o auxílio pago durante o curso aos candidatos não servidores – bem como aos servidores que por ele optarem –, se aprovados, a Abin efetuará, obrigatoriamente, após a posse, a retenção e o recolhimento das contribuições previdenciárias correspondentes ao período do curso devidos ao pss, independentemente de eventuais recolhimentos individuais feitos pelos interessados ao inss no decorrer da segunda etapa do certame.
3.2. Anexar ao questionário 6 fotos 3x4 recentes, preferencialmente coloridas, sem data, com o nome do candidato no verso de cada foto.

________________________, _______ de ____________________de 2005.

                                                                  ________________________________________________     
                                                                              (assinatura do candidato)