Agência Nacional de Vigilância Sanitária
Gerência Geral Gestão Administrativa e Financeira
Gerência de Gestão de Recursos Humanos	

DECLARAÇÃO COMPLEMENTAR DE BENS E RENDAS	
(Lei nº 8.429/92, Decreto nº 978/93, Lei nº 8.730/93 e IN-TCU nº 5/94)
NOME DO DECLARANTE:
 
 	 	CPF DO DECLARANTE:	
 
ESTADO CIVIL:
 
 	 	CPF DO CÔNJUGE:	
 
RENDAS	
 	
 	RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS, RECEBIDOS DE PESSOAS JURÍDICAS OU PESSOAS FÍSICAS E DO EXTERIOR, ISENTOS, NÃO TRIBUTÁVEIS E SUJEITOS A TRIBUTAÇÃO EXCLUSIVA. DEVEM SER DECLARADAS AS SEGUINTES SITUAÇÕES:
 
AÇÕES OU COTAS RECEBIDAS EM BONIFICAÇÃO; AVISO PRÉVIO INDENIZADO, INDENIZAÇÕES POR RESCISÃO DE CONTRATO DE TRABALHO, ACIDENTE DE TRABALHO E FGTS; BENEFÍCIOS RECEBIDOS DE ENTIDADES DE PREVIDÊNCIA PRIVADA; LUCRO NA ALIENAÇÃO DE BENS E OU DIREITOS DE PEQUENO VALOR OU DO ÚNICO IMÓVEL E VALOR DA REDUÇÃO DO GANHO DE CAPITAL; PARCELA ISENTA CORRESPONDENTE À ATIVIDADE RURAL; PENSÃO, PROVENTOS DE APOSENTADORIA OU REFORMA POR MOLÉSTIA GRAVE OU POR INVALIDEZ PERMANENTE; PROVENTOS DE APOSENTADORIA, RESERVA REMUNERADA REFORMA E PENSÃO DE DECLARANTES COM 65 ANOS OU MAIS: RENDIMENTOS DE CADERNETA DE POUPANÇA, DER E LETRAS HIPOTECÁRIAS; TRANSFERÊNCIAS PATRIMONIAIS - DOAÇÕES, HERANÇAS E MEAÇÕES; DÉCIMO TERCEIRO SALÁRIO; GANHOS DE CAPITAL NA ALIENAÇÃO DE BENS OU DIREITOS: GANHOS LÍQUIDOS EM RENDA VARIÁVEL (BOLSAS DE VALORES, DE MERCADORIAS E ASSEMELHADAS); RENDIMENTOS DE APLICAÇÕES FINANCEIRAS.

 	NOME DA FONTE PAGADORA/DISCRIMINAÇÃO:	CPF/CGC:	 
RENDIMENTOS:

 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	

 	TOTAL:	 	 	

 
DÍVIDAS E ÔNUS REAIS	

 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	

	
BENS E DIREITOS	
 	
 	ITEM
Nº:	DISCRIMINAÇÃO, DATA E VALOR DE AQUISIÇÃO E DE VENDA (quando for o caso)	VALOR
 
(ANO)	 	

 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	

 
 	
 	AS INFORMAÇÕES CONTIDAS NESTA DECLARAÇÃO CONSTITUEM A PURA EXPRESSÃO DA VERDADE.	 	
 	Local e data:

 
 
 	Assinatura do declarante: